Attestation d’hébergement

Je soussigné(e) :

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Commune de naissance :

Département de naissance :

Atteste sur l’honneur, héberger à mon domicile :

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Commune de naissance :

Département de naissance :

Depuis le :

À l’adresse suivante :

Fait à :
Le :
Signature de l’hébergeant(e) :
Signature de l’hébergé(e) :
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